1. I klassen vår har jeg det bra.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

2. I klassen vår har jeg flere gode venner.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

3. I klassen synes jeg det er vanskelig å være meg selv eller å gjøre det jeg egentlig vil.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

4. I klassen vår kan det være farlig å ikke gjøre eller mene det som de andre vil jeg skal gjøre eller mene.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

5. Jeg er redd for at noen i klassen skal oppdage hvem jeg egentlig er, hva jeg egentlig vil og hvordan jeg egentlig har det.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

6. Hjemme har jeg det bra.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

7. Hjemme er jeg venner med alle.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

8. Hjemme synes jeg det er vanskelig å være meg selv eller å gjøre det jeg egentlig vil.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

9. Hjemme kan det være farlig å ikke gjøre eller mene det som alle de andre vil jeg skal gjøre eller mene.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

10. Jeg er redd for at noen hjemme skal oppdage hvem jeg egentlig er, hva jeg egentlig vil og hvordan jeg egentlig har det.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

11. På fritiden har jeg det bra.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

12. På fritiden er jeg venner med alle.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

13. På fritiden synes jeg det er vanskelig å være meg selv eller å gjøre det jeg egentlig vil.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

14. På fritiden kan det være farlig å ikke gjøre eller mene det som de andre vil jeg skal gjøre eller mene.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

15. Jeg er redd for at noen av de jeg treffer på fritiden skal oppdage hvem jeg egentlig er, hva jeg egentlig vil og hvordan jeg egentlig har det.

Ja

Nei

Litt

Vet ikke

16. Hvis det er noe annet du har lyst å fortelle om som gjelder hvordan du har det på skolen, hjemme eller på fritiden, så kan du skrive her.

17. Hvis du vil skrive om du er en gutt eller ei jente, kan du skrive det her:

18. Hvis du ønsker å skrive navnet ditt, kan du gjøre det her:

19. Hvis du har skrevet navnet ditt og du vil at noen på skolen skal ta kontakt med deg og snakke med deg om det du har skrevet her, kan du sette et kryss her.

20. Hvem på skolen ønsker du eventuelt å snakke med?