11. mar, 2018

ADHD og dop, rus og avhengighet

 
 Det er en kjent sak at de fleste mennesker som har ADHD, en eller flere ganger har fått et tilbud om utprøving av amfetamin-lignende preparater (Ritalin, Dexamin, Concerta), i neste omgang evnetuelt tilbud om en mer permanent bruk av slike preparater. Det betyr imidlertid ikke at ADHD er en sykdom. Det betyr bare at man har gjort erfaringer med at mange av de som har ADHD har nytte av dette, uten at man med sikkerhet kan si hvorfor denne effekten er til stede, noe som i seg selv ikke er noe spesielt, siden man også vet at det finnes sykdommer der gitte preparater har en effekt, selv om man ikke helt sikkert vet, eller kan forklare, hvorfor disse preparatene har denne effekten.

Det finnes ulike forklaringer på hva som er grunnen til denne effekten, forklaringer knyttet til transmittersubstanser i hjernen, registrert underaktivitet i bla frontallappen og problemer knyttet til dopamin i hjernen. Dette har da vært en av flere andre, (supplerende eller ekskluderende) forklaringer, på ADHD, så som genetisk disposisjon, fysisk miljø, psykososialt miljø, ulike sykdommer og somatiske tilstander, andre hjerneorganiske tilstander, og kulturelle særtrekk.
Vanlige motargumenter mot bruk av slike medisiner er (1) at man på prinsipielt grunnlag ikke skal gi slike stoffer til barn og ungdom, (2) at dette dreier seg om dop, (3) at det kan gi rusopplevelser, og (4) at bruk av dette over sikt kan føre til avhengighet av dette stoffet. Jeg vil her komme med noen motargumenter:

1. Om prinsipielt bruk:

Amfetamin, i likhet med f.eks. morfin, har vært brukt i medisinsk behandling av ulike årsaker. MISBRUK har dreid seg om å tilføre disse stoffene disse stoffene til mennesker som ikke trenger det, og da ofte i økende/store mengder. Det er ikke tilfelle her.
Det å bruke slike preparater når man har ADHD kan sammenlignes med en diabetiker som permanent trenger insulin utenfra. Det forklarer hvorfor enkelte med ADHD trenger slike preparater hele livet.
Det kan også sammenlignes med en person som har skadet seg slik at vedkommende over tid trenger en vanlig krykke, inntil vedkommende over tid greier seg bra (nok) uten krykke. Det siste forklarer hvorfor mange barn og ungdom ikke trenger slike preparater over lengre tid, men kanskje bare 1-3 år.

2. Om dop:

Men «dop» snakker man om et prestasjonsfremmende stoff, slik dette f.eks. er kjent fra idrettsmiljøet og kroppsbygging. Disse preparatene brukes imidlertid ikke her for å øke fysiske prestasjoner, men for å regulere en hjerne til, i større grad enn før, å fungere som hjernen til «folk flest», hva angår oppmerksomhet, impulsivitet og aktivitetsnivå. Praksis viser også at det er dette som faktisk finner sted når de responderer på disse preparatene.

3. Om rusopplevelser:

Som kjent gir tilførsel av kokain en «rask effekt». Og det er en vanlig oppfatning at siden Ritalin er et amfetamin-lignende preparat, så gir det også tilnærmelsesvis den samme rusopplevelsen på den menneskelige hjerne som kokain. Men fullt så enkelt er det ikke.
Dette er en uttalelse jeg har sakset fra «Doktor Online» i 2006, der kommunelege Ottar Grimstad, spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin, sier følgende:

Behandling av ADHD (MBD) – hvorfor det sjelden medfører rusmisbruk:

- Ritalin er et legemiddel som brukt i behandlingen av AD/HD eller MBD som det tidligere ble kalt. Medisinen er nært beslektet med amfetamin og kokain. Det er derfor strenge foreskrivningsregler, og bare et fåtall leger har lov til å skrive ut medisinen. Det er en alminnelig erfaring at Ritalin sjelden gir rusopplevelse og stoffavhengighet hos pasientene. I American Journal of Psychiatry 1. oktober 1998 er publisert en studie som kaster lys over dette spørsmålet. Ved hjelp av en undersøkelse som kalles PET (position emisson tomografi) kan man studere hvordan hjernekjemien endrer seg når man inntar Ritalin. Man benyttet metoden til å måle effekten på de tre transportsubstanser som kontrollerer hvordan signalstoffet dopamin blir tatt opp i hjernecellene. Det er nettopp dett dopamin transportsystemet kokain, amfetamin og Ritalin virker på. Ritalin blokkerer dette transportsystemet effektivt. Halvparten av systemet ble blokkert av vanlige Ritalindoser. Men det tar ca en time fra tabletten ble tatt inn til effekten på hjernecellene nådde høydepunktet, og ingen av pasientene rapporterte rusfølelse. For kokain var den tilsvarende tiden seks minutter, hvilket hyppig utløste rusfølelse. Det kan derfor se ut til at følelsen av rus er knyttet til hvor raskt effekten inntrer mer enn styrken på den.

4. Om avhengighet

Selv om det å ha ADHD i seg selv viser seg å være en risikofaktor for senere stoffmisbruk, så finnes det studier som indikerer at barn med ADHD som prøves ut på sentralstimulerende midler, har en mindre risiko for senere stoffmisbruk enn om de ikke blir prøvd ut på sentralstimulerende midler. Her er et eksempel på en slik studie, riktignok fra 1999 (sakset fra tidsskriftet «Stå På» til ADHD Norge).

«Massachusets General Hospital foretok en undersøkelse av forekomst av rusmisbruk hos en gruppe med 56 gutter med diagnosen ADHD som hadde blitt behandlet med sentralstimulerende midler over en periode på gjennomsnittlig 4 år, 19 gutter med samme diagnose som ikke hadde fått slik behandling og 137 gutter uten ADHD. Alle guttene var minst 15 år på det tidspunktet hvor de ble vurdert med hensyn til misbruk av alkohol, marihuana, hallusinogener, stimulanter eller kokain. Resultatene viste at 75 % av de umedisinerte guttene med ADHD hadde minst én diagnose knyttet til stoffmisbruk, sammenlignet med 25 % av de medisinerte guttene med ADHD og 18 % av guttene uten ADHD. Stoffmisbruk defineres i undersøkelsen som bruk av stoff som endrer stemningsleie eller atferd i en grad som medfører betydelige problemer i brukerens liv og begrenser seg derfor ikke bare til narkotika. Forskerne konkluderte med at medikamentell behandling av ADHD reduserte risikoen for å få en diagnose knyttet til stoffmisbruk med 84 %. I over 90 prosent av tilfellene bestod den medikamentelle behandlingen av sentralstimulerende midler.»
Se mer om denne undersøkelsen her: 
 
Her er også en rapport fra 2003 som indikerer at barn med ADHD som får, eller ikke får, medisiner, indikerer en bedre utvikling mht f.eks. faglig og sosial utvikling hvis de har blitt behandlet med slike preparater (Se artikkel her)
 
Men det finnes også senere meta-studier som kommer til andre resultater (Se artikkel her). Så det siste ordet er nok ikke sagt i denne saken.

I tillegg er min oppfatning denne:

For at man skal bli avhengig av narkotisk stoff, må en person vanligvis bruke dette over tid, og da så lenge at dette fører til en fysisk avhengighet, ved at sentralnervesystemet foretar endringer av sin egen bruk og/eller produksjon av egne biokjemiske stoffer, «takket være» det narkotiske stoffet som nå blir tilført utenfra. Dette innebærer en tilpasning som samtidig forutsetter videre regelmessig tilførsel, eventuelt også en habilitering med behov for gradvis økende (som en kontrast til barn og unge med ADHD, som bare trenger en dosejustering pga økende kroppsvekt). Som en konsekvens av dette vil personer som misbruker narkotiske stoffer oppleve abstinenser ved seponering. Når barn og ungdom med ADHD får tilført et amfetamin-preparat i form av Ritalin opererer man med døgndose på vanligvis 20-30 mg. Voksne som misbruker dette preparatet benytter seg gjerne av det tidobbelte (ca 250 mg, også kalt for «en kvarting»). Det som barn får av disse preparatene ligger altså langt under en misbrukerdose, og skaper derfor ikke slike endringer i hjernen, med etterfølgende avhengighet og abstinenser ved seponering, noe som man ser hos misbrukere.

Det finnes også de som er bekymret for at barn og ungdom feilaktig får en ADHD-diagnose som barn, der det har vist seg at barnet i virkeligheten har vært traumatisert og blitt utsatt for omsorgssvikt. Se f.eks. denne uttalelsen:

«Vi har dessverre sett mange eksempler fra klinisk praksis og barnevernssaker, der ADHD feilaktig har blitt gitt som diagnose i tilfeller der barnet i realiteten var traumatisert eller offer for uholdbare omsorgsbetingelser.»

Men:

Jeg, og flere andre, har dessverre sett mange eksempler der foreldre har mistet omsorgsretten til barna sine og barna siden har blitt plassert i fosterhjem, eller som voksne har fått betydelige sekundærvansker psykisk og på andre områder, der det i etterhånd har vist seg at det ble sett på som traumatisering og uholdbare omsorgsbetingelser i virkeligheten dreide seg om at vedkommende hadde f.eks. ADHD, og at den faktiske svikten dreide seg om at dette ble oppdaget først når vedkommende var blitt voksen. Og NOEN ganger gjelder denne formuleringen: «Gi medisiner til barnet, så blir foreldrene normale».

Det ene perspektivet bør ikke her utelukke det andre. Her er det viktig å kunne ha to tanker i hodet i samtidig. Min mening er at det er mer konstruktivt å arbeide for å få redusert antall «falske positive» og «falske negative» tilfeller i størst mulig grad, fremfor å bare se denne saken fra en side.

Vi har alle «klinisk erfaringer» som vi refererer til. Men til syvende også sist er det nok bare empiriske studier som kan si noe om hvor stort et problem er, og hvilket av våre «kliniske erfaringer» som veier tyngst. I fravær av slike empiriske studier er det nok beste at vi alle inntil videre «går stille i dørene».